PREVENZIONE ODONTOSTOMATOLOGICATutti noi dovremmo prendere l’abitudine di sedere sulla poltrona del dentista almeno una volta ogni sei mesi. Una semplice visita di controllo è consigliatasia nell'ambito della prevenzione sia per l’individuazione di una serie di patologie del cavo orale che, purtroppo, sono in rapido aumento. Accanto a molte nazioni europee che hanno fatto della prevenzione e dell’igiene orale una vera e propria cultura, l’Italia sembra trovare ancora difficoltà a seguire questa linea.
Attraverso personali statistiche condotte in un campione di ambulatori odontoiatrici di Roma e nella stessa clinica odontoiatrica dell'Università"La Sapienza", il 78% dei pazienti prende appuntamento con l'odontoiatra solo quando è già insorto un problema orale. Il paziente ricorre al dentista se ha dolore, se un dente si è fratturato o si è rotta la protesi, per rumori all’articolazione mandibolare e via dicendo.
A dispetto della forte sensibilizzazione operata delle case farmaceutiche durante il mese gratuito della prevenzione e nonostante i tentativi del Ministero della Sanità volti ad educare al controllo tramite media, depliant e volantini, solo il 22% dei pazienti entra in uno studio per una visita periodica. Sarebbe opportuno rivolgersi al dentista, per un’igiene professionale o un semplice controllo, almeno ogni sei mesi. La pulizia dei denti non danneggia affatto i tessuti orali ed è una prestazione che sulla base dell’accumulo soggettivo di placca e tartaro, può essere ripetuta e consigliata anche più volte durante l'anno.
Uno strumento ad ultrasuoni consente la rimozione dei depositi di tartaro, gommini, spazzoline e paste di profilassi rendono le superfici dentali lisce e prive di macchie. L’ablazione del tartaro libera la nostra bocca da varie colonie batteriche restituendo sollievo aitessuti gengivali. Dopo la pulizia professionale il compito più arduo è mantenere con impegno e costanza lo stato di salute conseguito: le istruzioni di igiene ricevuteci aiuteranno a limitare i nuovi depositi di placca e tartaro.
PREVENZIONE DELLA CARIE E DELLA MALATTIA PARODONTALELa prevenzione di tipo odontoiatrico considerata l'eziologia batterica nell'insorgenza della carie e della malattia parodontale, consiste principalmente nell' impedire la formazione della placca. Viene effettuata attraverso:
1. EDUCAZIONE SANITARIAAlla base della prevenzione c'è l'informazione (attuata soprattutto dalla scuola e dagli specialisti): solo una persona correttamente informata e motivata sarà in grado di attuare idonee misure di profilassi. Relazionandosi con i bambini è opportuno coinvolgere oltre al pedodontista anche i genitori ed il pediatra.
2. IGIENE ORALEÈ la rimozione dei residui alimentari e della placca batterica dalle superfici dentali utilizzando mezzi meccanici. Il più efficace strumento d‘igiene domiciliare è lo spazzolino. Generalmente si consiglia la scelta di setole ditipo medio (riservando i duri esclusivamente ai portatori di protesi l’elevata abrasività delle punte causa facilmente lesioni gengivali ed al colletto dentale). Un manico diritto con testina piccola permetterà di raggiungere più agevolmente i settori posteriori, setole arrotondate di nylon eviteranno un’eccessiva raccolta batterica.
La tecnica d'impiego più diffusa e di più semplice esecuzione è la Bass modificata. Posizionando le setole nel solco gengivale con un’inclinazione di 45° si eseguono movimenti di pressione e vibrazione allo scopo di disgregare la placca sottogengivale. Successivamente, si fa ruotare lo spazzolino verso la corona del dente.
Oggi accanto alla scelta tra i vari spazzolini manuali si è affiancata l’alternativa del tipo elettrico, secondo alcuni meno valido per via dei movimenti standardizzati, secondo altri più efficace vista la possibilità di variare le testine a seconda delle proprie esigenze. Sicuramente è più pratico per i bambini e le persone diversamente abili.
Il dentifricio (composto da acqua, polveri abrasive, detergenti, leganti, dolcificanti, umettanti, conservanti) è un accessoriovalido ma non determinante quanto l’azione meccanica ottenuta con un corretto spazzolamento. Lo scopo principale è "lucidare"lo smalto per ostacolare I’adesione batterica e la fissazione di sostanze pigmentanti (indice di azione abrasiva espressonella percentuale di RDA, che non deve superare le 100 unità). Il dentifricio rinfresca I’alito e libera ioni fluoro, essenziali nelprocesso di remineralizzazione dello smalto.
Il filo interdentale (costituito da fili di seta o nylon intrecciati, cerato o meno, a sezione piatta o rotonda) è un ausilio indispensabile per rimuovere placca e cibo negli spazi interdentali. Superando delicatamente il punto di contatto di due denti, sia bbraccia a "C" prima una poi l’altra superficie interprossimale, terminando con un movimento di uscita verticale. Con una piccola pressione si fa scivolare il filo sulle pareti interdentali avendo cura d’evitare movimenti bruschi che possono ledere la papilla interdentale. Da usare almeno una volta al giorno (soprattutto nelle zone di maggior contatto), rimuove i ristagni alimentari e mantiene in salute il parodonto.
La sinergia di spazzolino e filo (Superfloss), permette l’igiene negli spazi interprossimali e diventa indispensabile in particolari pazienti: portatori di protesi fissa tradizionale (pulizia sotto i ponti usando l’Ultrafloss), portatori di impianti, pazienti interapia ortodontica, pazienti con recessioni gengivali o privi di papilla interdentale.
Lo scovolino interdentale è ormai sempre più consigliato nei pazienti implantari, nei soggetti dove lo spazio tra gli elementi è tale da rendere inutile il filo sempre più l’attenzione dei nostri pazienti.
Il collutorio, necessario per completare l‘igiene domiciliare, va distinto se di tipo cosmetico o propriamente medici. Tra i presidi farmaceutici, quelli contenenti clorexidina (venduti come fossero generici) legandosi ad alcuni gruppi chimici rilasciano gradualmente nel cavo orale una spiccata azione battericida e batteriostatica. Tuttavia pur se venduti come generici, dovrebbero essere utilizzati secondo i tempi e le modalità prescritte dall’odontoiatra.
Compresse rilevatrici della placca batterica: piccole compresse rosse da masticare e portare con la lingua su tutte le superfici dentali, utili per evidenziare i depositi di placca nei punti di più facile aderenza o sfuggite durante lo spazzolamento. Dopo uno sciacquo orale, le zone dove ancora residua il colorante indicano la presenza di placca.
IGIENE ALIMENTARELa prevenzione della carie trova una delle sue armi più valide in una adeguata alimentazione già durante la gravidanza, periodo in cui si formano le prime gemme dentarie. Quando possibile dopo il parto, l’allattamento al seno è da preferirsi perché nel latte materno è presente un ottimo apporto quali-quantitativo di sali minerali e vitamine favorenti l’accrescimento osseo e dentario. Durante la crescita, la scelta di alcuni cibi facilita l’instaurarsi del processo carioso, mentre altri alimenti aiutano i tessuti dentari a mantenere la loro integrità.
Numerose ricerche hanno dimostrato come la maggior parte dei cibi abbiano potenzialità cariogene, perchè tutti contengono sostanze favorenti l’acidità contenuta nella porzione batterica del cavo orale. Ad esempio ogni volta che si assumono dei carboidrati, il pH orale (di norma tra 6 e 7) si abbassa fino a 5,6 esponendosi così al rischio di demineralizzazione. Sarà da valutare anche per quanto tempo il pH rimane basso oltre a tutti quei fattori che contribuiscono a mantenerlo tale (frammenti di cibo non rimossi).
Importante valutazione riguarda la viscosità degli alimenti assunti e la capacità della saliva ad eliminare i frammenti più o meno velocemente. Considerando che il fluido salivare possiede zone preferenziali di scorrimento dove è maggiore il suo effetto detergente, da un punto di vista preventivo non si dovranno trascurare le zone con minore accesso salivare e minor detergibilità (presenza di dispositivi ortodontici, manufatti protesici). Le stesse caratteristiche fisiche dei cibi hanno importanza: più sono grossolani, più detergono i denti.
A livello qualitativo una dieta ricca di proteine determina una bassa incidenza di carie grazie alle virtù cario protettive presenti nella Lisina. I carboidrati invece, ed in particolare gli zuccheri raffinati e concentrati, grazie alla capacità di produrre acidi ad azione decalcificante sui tessuti duri del dente, sono dotati di notevole potere cariogeno (monosaccaridi, quali il levulosio, il glucosio ed il fruttosio). Non essendo salutare eliminare gli zuccheri dalla dieta perché sono fonti immediate di energia, bisogna cercare di interferire sul loro effetto dannoso riducendo al minimo la frequenza di assunzione, usando norme igieniche e chimico-profilattiche locali, consumando carboidrati a basso potere decalcificante o sostituendoli con sostanze dolcificanti meno cariogeniche (sorbitoloe xilitolo). I grassi al contrario, favoriscono la formazione di una pellicola protettiva sul dente che limita gli effetti dannosi dei carboidrati. Le vitamine, specialmente B6 e D vengono ritenute carioprotettive come i sali minerali (calcio, fosforo, magnesio, potassio e zolfo), in quanto indispensabili per un’ottimale strutturazione e mineralizzazione dentale.
PREVENZIONE MEDICAMENTOSAIl fluoro è ritenuto uno dei presidi più efficaci contro la carie perché oltre ad avere un’azione batteriostatica diretta, promuove la remineralizzazione dei tessuti duri del dente (formazione da parte degli ameloblasti di fluoroidrossiapatite, struttura cristallina di forma e composizione più regolare, meno solubile agli attacchi degli acidi). Il fluoro somministrato per via sistemica viene assunto per bocca dalla madre e agisce direttamente durante la formazione intrauterina e post-natale. Durante il periodo di maturazione dei denti infatti, il fluoro ne diventa parte integrante rafforzandone anche la struttura ossea. La somministrazione per via sistemica avviene attraverso la fluorazione degli acquedotti, l’arricchimento dietetico, l’assunzione di compresse, gocce, chewing-gum. La posologia raccomandata nelle compresse da sciogliere in bocca è:
La fluoroprofilassi topica invece, può essere domiciliare o professionale. La domiciliare prevede l'uso casalingo di prodotti fluorati come il dentifricio (contenuto massimo di fluoro non superiore a 1500 ppm per gli adulti e tra le250\500 ppm per i bambini), disponibili sotto forma di floruro di ammonio, floruro di sodio, fluoruro di stagno o monofluoro fosfato. Nei collutori fluorati (da usare sopra i 10 anni), le concentrazioni di fluoro variano tra lo 0,05 e lo 0,25 ppm, ma la loro attività risulta vana se prima degli sciacqui la bocca non è stata correttamente pulita. L’uso del collutorio ha valore in tema di prevenzione perché vettore di fluoro e di altri ioni utili alla mineralizzazione dentale, in aggiunta alla azione antiplacca esercitata (alcuni restano efficaci nel cavo orale per molte ore).
La fluoroprofilassi professionale invece, utilizza gel a concentrazioni elevatissime di fluoro (10000 ppm). Per soggetti ad alto rischio di carie sono consigliate 5 sedute della durata di 4 minuti: una a settimana. Se il rischio è medio le applicazioni scendono a 3 e con bassa cariorecettività è sufficiente una seduta e l’utilizzo del collutorio. La fluoroprofilassi professionale, prevede anche la ionoforesi, l’uso di vernici al fluoro od applicazioni al laser. In questi casi il fluoro può raggiungere concentrazioni fino a 22000 ppm.
BATTERIOSTATICI E BATTERICIDINel tentativo di prevenire i processi infettivi sono state utilizzate molteplici sostanze sottovalutando come la continua esposizione del cavo orale ai germi richiederebbe il ricorso continuo a batteriostatici e battericidi. Senza contare la possibilità di sensibilizzazione e lo sviluppo di antibiotico-resistenza. Anche la realizzazione di vaccini contro i ceppi batterici più cariogeni è stata abbandonata: eliminare dal cavo orale una categoria di germi darebbe la possibilità ad altri di proliferare con il rischiodi sviluppare altre patologie più gravi della carie.
SIGILLANTII solchi e le fossette delle superfici occlusali sono le zone più esposte al rischio carie: considerando lo spessore dello smalto ridotto e la particolare anatomia è facile che ristagnino residui alimentari, la detersione delle profondità si fa difficile come anche l’accesso della saliva e degli ioni fluoro. Il processo di prevenzione cariosa a livello delle superfici occlusali, consiste nella sigillatura di solchi e fossette con un sottile film di resina fluida (compositi di bisfenolo A e glicidilmetacrilato), facilmente applicabile. I protocolli suggeriscono l’applicazione sui denti appena erotti (intorno ad i 6 anni di età sui primi molari permanenti, intorno ai 12 anni sui secondi molari permanenti), in queste zone infatti lo spessore dello smalto essendo ridotto risulta più aggredibile dagli acidi. Inoltre durante la fanciullezza l’igiene orale è più trascurata rispetto ai periodi di vita successivi. Riesaminando sigillature a distanza di 5 anni, il 93% delle applicazioni risulta integro, a 15 anni se ne trova inalterato il 63%.
PROFILASSI ORTODONTICALa profilassi ortodontica comprende tutte le misure atte ad evitare l'insorgenza di malocclusioni dento-dentali e l’individuazione e correzione di quelle dentoscheletriche. Per malocclusione si intende un alterato rapporto di chiusura tra mascellare inferiore e superiore, che può causare semplici disarmonie estetiche o più serie problematiche non esclusivamente orali. Prevenire le malocclusioni quindi, vuol dire eliminare tutti quei fattori che possono determinare uno sviluppo alterato dei rapporti tra arcate, in una dentizione che altrimenti avrebbe una sua normale evoluzione.
La prevenzione si sviluppa attraverso:
Interventi attivi (prevenzione specialistica e chirurgica).
L'educazione sanitaria deve essere attuata sia dallo specialista sia dalla famiglia.
La sorveglianza precoce si realizza individuando preventivamente l'insorgenza di discrepanze dento-scheletriche tramite semplici controlli periodici. Gli interventi attivi servono principalmente alla rieducazione funzionale delle abitudini viziate del bambino: (suzione del pollice, del succhiotto, del labbro inferiore, del retrolabio, di una coperta o di un pezzo di stoffa, dormire con il pugno tra guancia e cuscino, l’onicofagia, il bruxismo, la respirazione orale e la protrusione della lingua): possono essere di tipo medico-specialistico, di tipo chirurgico o in associazione tra loro. La prevenzione specialistica comprende tanto le metodiche atte a correggere le abitudini viziate tanto l’intercettazione e la cura preventiva delle lesioni cariose: sebbene si tratti di elementi decidui oltre al valore di evitare dolori a piccoli pazienti (rischiando di far associare alla figura del dentista brutti ricordi), la precoce perdita di elementi dentari decidui non deve essere sottovalutata. È necessario mantenere lo spazio che si è venuto a creare, per permettere al dente definitivo di erompere ponendosi correttamente in arcata.
Per la prevenzione chirurgica riteniamo importanti i seguenti presidi terapeutici:
PREVENZIONE DELLE NEOPLASIE DEL CAVO ORALELa patologia neoplastica del cavo orale rappresenta circa il 2,9% di tutti i tumori maligni che colpiscono il sesso maschile e il 2% di quello femminile, con una sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi del 44%.
La fascia d’età più colpita dalle neoplasie orali è quella oltre i 50 anni. Il dati della sopravvivenza salgono invece fino all'80% nel caso di diagnosi effettuate il più precocemente possibile. La rapidità diagnostica consente interventi chirurgici meno demolitivi e trattamenti chemio e radioterapici meno costosi: un rapporto quindi costo-beneficio socialmente ed individualmente meno gravoso.
Tra le neoplasie maligne del cavo orale il carcinoma più rappresentativo è essenzialmente quello squamocellulare, che costituisce l‘ 89% di tutti i tumori maligni della bocca. È importante distinguere una prevenzione definita “primaria” perché volta a ridurre l’incidenza dei fattori eziologici ed una prevenzione “secondaria” basata sulla diagnosi precoce della patologia.
Lo sviluppo di una neoplasia è frutto di una interazione tra fattori ambientali e fattori individuali, senza un preciso nesso causale. La mucosa della bocca considerata la facile accessibilità, è una superficie ad immediato contatto rispetto a tutto ciò che proviene dall'esterno; vi è infatti un ben documentato accordo nel considerare maggiormente predisposte allo sviluppo delle neoplasie maligne il pavimento orale, l’area ventre-laterale della lingua e il palato molle, seguiti dalle restanti porzioni della lingua, dalle mucose geniene, dalle gengive, e dal palato duro.
Le sostanze provenienti dall'esterno oltre ad essere disparate ed eterogenee, sono generalmente in grado di superare i meccanismi di difesa dell’ecosistema orale.
Sono da considerare come potenziali fattori di rischio tanto per le neoplasie benigne quanto per le maligne:
Tabacco
Il tabacco agisce sia direttamente come stimolo irritativo della mucosa orale, sia indirettamente come vettore di sostanze cancerogene, delle quali la più nota è il benzopirene. Anche la modalità d’assunzione del tabacco ha una sua diversa portata: accanto al più noto fumo (di sigaretta, sigaro, pipa) esistono metodiche volutturie ancor più nocive per le mucose della cavità orale, è il caso del tabacco masticato/inalato o della pratica del “reverse smoking” (fumo rovescio).
I meccanismi biochimici con i quali una prolungata esposizione al fumo predisporrebbe all'insorgenza di una lesione precancerosa o di un vero e proprio carcinoma, non sono ancora del tutto noti, ma è stato accertato che la presenza di queste lesioni è maggiormente riscontrabile nei forti fumatori. L'associazione fumo+alcool inoltre, moltiplica il rischio nell'insorgenza delle neoplasie orali.
Alcool
Anche l’alcool agisce in modo articolato, sia come fattore irritativo locale, sia come solvente di altri cancerogeni (ad esempio, il benzopirene contenuto nel fumo) determinando un sinergismo fumo-alcool.
Patologie sistemiche e condizioni precancerose:
(sifilide, lichen planus, fibromatosi, lupus eritematoso, etc.) risultano associate ad un più elevato rischio di carcinomi orali.
Scarse condizioni igieniche orali e socio-economiche:
Numerose manifestazioni patologiche delle strutture dento-parodontali conseguenti ad una scarsa igiene orale prolungata nel tempo, può indurre lesioni ulcerativeo flogistiche a carattere cronico, interpretabili come possibili fattori irritativi di natura maligna.
Fattori Traumatici
Fattori irritativi cronici (denti scheggiati e protesi mal realizzate) possono sviluppare potenzialmente sedi carcinogeniche.
Carenze Dietetiche
Un regime alimentare che non assicuri un corretto apporto di ferro e di vitamine ( soprattutto vit. A e vit. E) può rappresentare un fattore di rischio neoplastico, così come grassi e proteine aumenterebbero il rischio di insorgenza neoplastica.
Raggi solari
Una prolungata esposizione ai raggi ultravioletti (ancor più se nelle ore di punta e senza valide protezioni) predispone all'insorgenza del carcinoma del labbro inferiore.
Fattori occupazionali ed ambientali
Si intendono le malattie professionali, in particolar modo quelle dei lavoratori della gomma, del cuoio, degli oli minerali e dell'industria metallurgica e della ceramica.
Carcinogenesi virale
Alcuni virus hanno la capacità di indurre tumori. In relazione al cavo orale sono stati chiamati in causa i papova virus e gli herpes virus.